申请人姓名

是否为律师

□是    □否

事务所名称

申请时间

年    月    日

申请人与嫌疑人/被告人/被害人关系

嫌疑人\被告人\被害人姓名

委托人

姓名

委托人与嫌疑人\被告\被害人关系

身份证号

律师事务所

证明

□有

□无

授权委托书

（法律援助公函）

□有

□无

执业证书号

案由

案件所处诉讼阶段

移动电话

固定电话

查询事项

□立案时间        □涉案罪名        □强制措施

□辩护、代理情况      

接待人员

意    见

签名：           日期：

案管部门

处    长

意    见

签名：           日期：

业务部门

意    见

签名：           日期：

备    注